Termin-Anfrage Privat-Ambulanz

Bitte füllen Sie dieses Formular aus, um einen Behandlungstermin anzufragen bzw. abzusagen. Bitte füllen Sie alle Pflichtfelder (*) aus. Wir werden uns so schnell wie möglich mit Ihnen in Verbindung setzen.

Sie können uns gerne Ihre Patientenunterlagen, wie Arztbriefe, frühere Befunde oder ähnliche Dokumente, übermitteln.

Für Ihre Bearbeitung Ihrer Anfrage ist das Erheben, Speichern und Verarbeiten Ihrer persönlichen Daten unumgänglich. Dies geschieht ausschließlich zum Zweck der Bearbeitung Ihrer Anfrage. Ihre Daten werden nicht an Dritte weitergegeben. Der Gesetzgeber fordert uns auf, Ihr Einverständnis einzuholen. Wenn wir dies nicht erhalten, so ist die Bearbeitung Ihrer Anfrage nicht möglich. Die Verarbeitung der in das Kontaktformular eingegebenen Daten erfolgt ausschließlich auf Grundlage Ihrer Einwilligung (Art. 6 Abs. 1 lit. a DSGVO). Sie können diese Einwilligung jederzeit widerrufen. Dazu reicht eine formlose Mitteilung per E-Mail an uns. Die Rechtmäßigkeit der bis zum Widerruf erfolgten Datenverarbeitungsvorgänge bleibt vom Widerruf unberührt. Die von Ihnen im Kontaktformular eingegebenen Daten verbleiben bei uns, bis Sie uns zur Löschung auffordern, Ihre Einwilligung zur Speicherung widerrufen oder der Zweck für die Datenspeicherung entfällt (z. B. nach Bearbeitung Ihrer Anfrage). Zwingende gesetzliche Bestimmungen – insbesondere Aufbewahrungsfristen – bleiben unberührt.

Hiermit erkläre ich mein Einverständnis, dass die hier von mir gemachten Angaben zu meiner Person im Rahmen der Bearbeitung Ihrer Anfrage erfasst, gespeichert und verarbeitet werden können.