Nationales Referenzzentrum für Clostridioides (Clostridium) difficile am UKS

Das Universitätsklinikum des Saarlandes (UKS) bietet umfassende Unterstützung bei der Diagnostik, Therapie und dem Hygienemanagement im Zusammenhang mit Clostridioides difficile-Infektionen. Bei Clostridioides (Clostridium) difficile handelt es sich um eine Bakterienart, die schweren Durchfall und Darmentzündungen vor allem nach Antibiotikagabe verursacht. Das Nationale Referenzzentrum für Clostridioides (Clostridium) difficile ist Ansprechpartner für alle Fragen rund um diesen Erreger.

Folgende Punkte müssen beachtet werden

• Falls medizinisch vertretbar, soll die auslösende Antibiose abgesetzt werden. Einschränkung: Bei komplizierter Infektion mit C. difficile muss die begleitende Sepsis auch antibiotisch therapiert werden.
• Geänderte Bedeutung von Metronidazol:
  • Früher wurde zur Therapie der CDI Metronidazol p.o. empfohlen ­ obwohl es für die CDI nie eine Zulassungsstudie gab. Die Therapie mit Fidaxomicin p.o. (1. Wahl) oder Vancomycin p.o. (2. Wahl) ist jedoch überlegen und damit neuer Therapiestandard.
  • Bei schweren Verläufen/Transportstörungen kann zur Therapieeskalation die orale Standardtherapie (Vancomycin oder Fidaxomicin) mit Metronidazol i.v. erweitert werden.
• Puls- und Reduktionsschemata mit Fidaxomicin sind bewährt, aber „off lable use“ (Dosierung entsprechend der EXTEND Study: Fünf Tage 2x200mg, dann 200mg jeden zweiten Tag (Tag 7-25), dies entspricht dem Ende der Packung). Diese gibt es auch für Vancomycin.
• Sollte kein Therapieerfolg innerhalb von drei Tagen eintreten, so muss die Diagnose CDI überprüft und weitere Differenzialdiagnosen erwogen werden.
• Nur wenige Zentren bieten die sog. Stuhltransplantation (Fäkaler Mikrobiomtransfer) in Deutschland an. Die Finanzierung der Spendertestung ist noch nicht geregelt.
• Von der FDA zugelassen, gibt es zwei kommerziell erhältliche Präparate die zum Fäkalien Mikrobiom Transfer verwendet werden können (Reyota oder Vowst) und über internationale Apotheke erhältlich sein sollten. Die sehr hohen Kosten sind zu beachten.

Durch die Fähigkeit von C. difficile zur Sporenbildung, stellt dieser Erreger eine Herausforderung für das Hygienemanagement dar. Die Sporen sind nicht durch die üblichen Händedesinfektionsmittel zu in aktivieren , sodass eine Handwaschung (nach erfolgter Händedesinfektion) zur Abreicherung der Sporen erfolgen muss. Das Umfeld der Patientin  oder des Patienten sollte entsprechend mit sporoziden Desinfektionsmitteln aufbereitet werden. Patientinnen und Patienten im Krankenhaus sollten bis 48 Stunden nach Sistieren des Durchfalls isoliert werden. Eine Kohortenisolation ist möglich. Asymptomatische Personen mit Nachweis von C. difficile sind nicht zu isolieren.

Übersicht zu den gegenwärtigen RKI-Empfehlungen

Mitteilungen des VAH aus HygMed 3 2017
Empfehlung zur Auswahl sporizider Desinfektionsmittel bei Clostridium difficile-Infektionen im humanmedizinischen Bereich

Mitteilungen des VAH aus HygMed 1/2 2017
Mitteilung der Desinfektionsmittel-Kommission: Empfehlungen zur Auswahl sporizider Desinfektionsmittel bei Clostridium difficile-Infektionen im humanmedizinischen Bereich

Hyg Med 41. Jahrgang 2016
VAH-Testmethode zur Prüfung der Wirksamkeit gegenüber C. difficile veröffentlicht
(in HygMed 10/2016)

Prinzipiell kann jeder toxigene Stamm schwere Verlaufsformen verursachen. Insbesondere im Krankenhaus sind die Ribotypen 001 (RT001) und RT027 weit verbreitet. RT027 ist ein Stamm, der ursprünglich aus Nordamerika stammt und erstmals im Jahr 2007 bei Ausbrüchen in Deutschland beschrieben wurde (1). Die Resistenz gegenüber Makroliden und Fluorchinolonen scheint hierbei einen wichtigen Selektionsfaktor darzustellen (2). Deutschlandweit gibt es gewisse regionale Prävalenzunterschiede, der einzelnen Subtypen (3,4,5). Darüber hinaus kann stets ein Eintrag weiterer Stämme aus dem Ausland erfolgen, wie dem RT018 (6) oder dem RT176 (7). Insbesondere RT027 und RT001 lassen sich maßgeblich durch Antibiotic Stewardship (rationaler Antibiotikaeinsatz mit Verminderung der „4C“-Antibiotika: Clindamycin, Fluorchinolone, Cephalosporine und Aminopenicilline mit Betalaktamaseinhibitor) zurückdrängen (8). Die untenstehende Abbildung gibt einen Überblick über die genotypischen Daten für die Jahre 2019 bis 2023, basierend aufsystematisch erhobenen Daten einer deutschlandweiten Prävalenzstudie .

Ribotypverteilung einer deutschlandweiten Prävalenzstudien

Quellen
1. Kleinkauf N, Weiss B, Jansen A, Eckmanns T, Bornhofen B, Kuehnen E, et al. Confirmed cases and report of clusters of severe infections due to Clostridium difficile PCR ribotype 027 in Germany. Euro Surveill. 2007;12(11):E071115 2.

2. Freeman J, Bauer MP, Baines SD, Corver J, Fawley WN, Goorhuis B, et al. The changing epidemiology of Clostridium difficile infections. Clin Microbiol Rev. 2010;23(3):529-49.

3. von Müller L, Mock M, Halfmann A, Stahlmann J, Simon A, Herrmann M. Epidemiology of Clostridium difficile in Germany based on a single center long-term surveillance and German-wide genotyping of recent isolates provided to the advisory laboratory for diagnostic reasons. Int J Med Microbiol. 2015;305(7):807-13.

4. Arvand M, Hauri AM, Zaiss NH, Witte W, Bettge-Weller G. Clostridium difficile ribotypes 001, 017, and 027 are associated with lethal C. difficile infection in Hesse, Germany. Euro Surveill. 2009;14(45).

5. Arvand M, Bettge-Weller G. Clostridium difficile ribotype 027 is not evenly distributed in Hesse, Germany. Anaerobe. 2016;40:1-4.

6. Berger FK, Gfrörer S, Becker SL, Baldan R, Cirillo DM, Frentrup M, et al. Hospital outbreak due to Clostridium difficile ribotype 018 (RT018) in Southern Germany. Int J Med Microbiol. 2019.

7. Berger F, Bischoff M, Strauß C, von Müller L, Gärtner B. Auftreten von Clostridium difficile Ribotyp 176 (RT176) in Deutschland. Epid Bull. 2017(10:93 – 95).

8. Lawes T, Lopez-Lozano JM, Nebot CA, Macartney G, Subbarao-Sharma R, Wares KD, et al. Effect of a national 4C antibiotic stewardship intervention on the clinical and molecular epidemiology of Clostridium difficile infections in a region of Scotland: a non-linear time-series analysis. Lancet Infect Dis. 2017;17(2):194-206.